AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN KIDZ JAM

Información del Niño

Nombre del niño(a) *

First

Last

Fecha de nacimiento *//

Grado de escuela *

Nombre de Escuela

Información de Padres/Tutores

Nombre de padre/tutor *

First

Last

Email *

Telefono *

Dirección *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Información de Contacto de Emergencia

Nombre de Contacto de Emergencia *

First

Last

Telefono *

Preocupaciones médicas

Permisos

Yo autorizo a mi hijo(a) a participar del Kidz Jam. Dentro del horario se ofrecerá servicios gratuitos a participantes masculinos y femeninos entre ellos juegos, alabanza y enseñanza cristiana. Los servicios se ofrecen los sábados de 11:30-1:00 PM (Los horarios y el día pueden cambiar). *

Yo autorizo a mi hijo(a) a participar de la actividad, grabaciones, videos y fotos que se realizarán para evidenciar el trabajo realizado durante la experiencia. Los mismos serán utilizados para fines educativos y promoción. *

Yo relevo de toda responsabilidad al Dream Center Esperanza en el caso de que surgir alguna situación durante la experiencia o cualquier índole u ocasionada por el participante. *

Firma

Utilice su dedo para firmar.